優秀作文|承諾書工資退還(合集19篇)
發表時間：2020-05-09承諾書工資退還(合集19篇)。
【1】承諾書工資退還
我xx（投標方）如成為拉菲公館三期（Ⅱ標段）工程的中標人，我公司愿做出如下鄭重承諾：
1、我公司絕不拖欠我方參建施工人員的月工資或勞動報酬。
2、我公司無條件接收招標人對我參建施工人員月工資發放情況的監察，并積極提供工資單等相關資料。
3、我公司承擔由于未及時發放或拖欠施工人員工資而引起的一切相關事宜費用及責任。
4、我公司保證與每個參建施工人員簽訂用工協議。
特此承諾。
投標方（蓋章）：
法定代表人（簽字并蓋章）：
日期：年月日
【2】承諾書工資退還
為了保證農民工的合法權益，不拖欠農民工工資，本公司鄭重承諾在壽光施工的建筑工程，嚴格按照國家規定、合同要求支付農民工工資，絕不拖欠農民工工資，現承諾如下：
1、 嚴格遵守國家和地方關于農民工工資的有關規定。
2、 按照《勞動法》規定雇傭和使用農民工，工資將及時如數發給農民工。
3、 我公司勞務班組雇傭農民工的將要求各班組按照規定簽訂用工合同，并負責督促其按照合同規定及時結付農民工工資。
4、 按照勞動法規定雇傭和使用農民工工資將直接發放給農民工本人，嚴禁發放給包工頭。
5、 我公司對農民工工資的支付負直接責任，全面負責與之形成勞務關系的農民工的用工管理。
6、 我公司農民工工資的支付工作接受上級主管部門監督管理，雙方簽訂的施工合同就農民工工資的支付作出約定，我公司按上級主管部門要求簽訂保障農民工工資發放工作的承諾書。我公司若有違反合同約定中農民工工資支付相關條款及承諾書中條款的行為，全部責任由我公司承擔，并按照合同約定的違約條款對上級部門負責。
7、 堅決杜絕農民工上訪，遇到問題本公司馬上解
決，杜絕不良影響。
8、 我公司相關人員積極配合承包方落實保障農民工工資發放的各項工作，協調各方面關系，及時按要求送交各項資料。
承諾單位：濰坊東大建筑工程有限公司
項目負責人：
年 月 日
【3】承諾書工資退還
茲有 同志，身份證號：
系我單位工作人員，工齡為 年?，F因到 就讀 專業碩士研究生，特轉出工資關系。其工作時間為：______________
（年月）至______________（年月），特此證明。
填發單位蓋章:
年 月日
【4】承諾書工資退還
本人 系 項目 班組勞務承包人，特作以下承諾：
1、從本項目開工至今已領取勞務費元，并已足額發放給下屬班組成員;
2、本次領取勞務費元，本人承諾在領取后二天內足額發放給下屬班組成員;
3、如有本班組成員因勞務工資事宜等引起的糾紛事件，本人愿意承擔全部法律責任及相關連帶責任，并同意由所屬勞務公司將相關糾紛勞務工資從承包款中給予扣除并發放給相關人員。
承諾人：
20xx年xx月xx日
【5】承諾書工資退還
____________管委會：
為了切實維護農民工的合法權益，保證春節前農民工工資按時足額支付，根據要求，并結合蘇滁現代產業園安置房首期Ⅰ標段工程項目的實際施工情況，特做如下慎重承諾：
1. 我項目部將嚴格按滁州市建設行政主管部門以及管委會關于農民工工資發放的相關要求，切實做好春節前農民工工資發放工作。
2. 我項目部保證不拖欠農民工工資，一定在2月6日前將農民工工資足額直接發放到農民工手中。
3. 如因農民工工資發放不到位或處置不力，導致農民工有不同形式的上訪、鬧訪、集訪等惡性事件的發生，我項目部愿意承擔由此造成的一切不良后果。
4、我項目部承諾不因任何原因以拖欠農民工工資為由，唆使或促成農民工罷工、上訪和惡意討薪事件的發生。如有發生所產生的.一切不良后果由我項目部承擔。
特此承諾!
承諾人：xx
20xx年x月x日
【6】承諾書工資退還
承 諾 書一：
我 承建寧夏職業教育基地拆遷安置區（b區）25#、26#樓、14#商網工程的抹灰分項工程，已完成25#、26#樓封頂，室內抹灰二層，二次構造六層以下，所有工人6月份至7月5日工資費用已發清，由項目部直接管理發放，沒有拖欠和余款現象。若發現有拖欠工人工資現象，一切后果由本人承擔！ 特此承諾！
我 承建寧夏職業教育基地拆遷安置區（b區）25#、26#樓、14#商網工程的木工分項工程，已完成25#、26#樓封頂，室內抹灰二層，二次構造六層以下，所有工人6月份至7月5日工資費用已發清，由項目部直接管理發放，沒有拖欠和余款現象。若發現有拖欠工人工資現象，一切后果由本人承擔！ 特此承諾！
我承建寧夏職業教育基地拆遷安置區（b區）25#、26#樓、14#商網工程的架子分項工程，已完成25#、26#樓封頂，室內抹灰二層，二次構造六層以下，所有工人6月份至7月5日工資費用已發清，由項目部直接管理發放，沒有拖欠和余款現象。若發現有拖欠工人工資現象，一切后果由本人承擔！ 特此承諾！
我承建寧夏職業教育基地拆遷安置區（b區）25#、26#樓、14#商網工程的水，電分項工程，已完成25#、26#樓封頂，室內抹灰二層，二次構造六層以下，所有工人6月份至7月5日工資費用已發清，由項目部直接管理發放，沒有拖欠和余款現象。若發現有拖欠工人工資現象，一切后果由本人承擔！ 特此承諾！
我 承建寧夏職業教育基地拆遷安置區（b區）25#、26#樓、14#商網工程的鋼筋分項工程，已完成25#、26#樓封頂，室內抹灰二層，二次構造六層以下，所有工人6月份至7月5日工資費用已發清，由項目部直接管理發放，沒有拖欠和余款現象。若發現有拖欠工人工資現象，一切后果由本人承擔！ 特此承諾！
承 諾 人：身份證號碼： 聯 系 電 話：日期：篇二：建筑業企業職工工資支付保障承諾書
建筑業企業職工工資支付保障承諾書五：
為更好貫徹國家、省、市有關勞動保障法律法規，落實工資支付相關規定，切實保障勞動者合法權益，特作如下鄭重承諾并保證履行：
1、自覺遵守國家和省、市勞動保障和建筑市場管理的`有關法律法規規定，自覺服從勞動保障、建設（市政園林）行政主管部門的監督和管理。依法招用工，依法與勞動者簽訂勞動合同，嚴格執行工資卡制度。按照《溫州市區建筑業企業職工工資支付保障金管理辦法》規定，在指定銀行開立工資支付保障金賬戶并存入相應的工資支付保障金，或辦理《工資支付保障金保函》。
2、本企業確保向所有參與工程施工的勞動者按時足額支付工資。本企業及所承包工程若出現拖欠勞動者工資情況，經勞動保障監察機構查實并責令整改，期滿后仍未支付的，同意勞動保障部門書面通知銀行直接從本企業工資支付保障金賬戶中劃撥，用于支付拖欠的職工工資。
3、工資支付保障金賬戶中保障金被劃撥用于支付拖欠的職工工資后，本企業保證在10日內
向工資支付保障金賬戶追加等額保障金。
4、本企業在市區范圍內所承包的最后一個工程項目竣工驗收備案6個月后，辦理工資支付保障金退還手續時若有涉及本企業的欠薪案件尚在處理未終結的，同意暫緩辦理工資支付保障金退還手續。
5、同意工資支付保障金賬戶按銀行有關規定管理并結算利息。保函在擔保期滿前一個月內申請并辦妥下一擔保期手續。工資支付保障金賬戶設立期間，司法機關有權對工資支付保障金賬戶進行查詢、凍結、扣劃。
如違反上述承諾，同意按照《溫州市區建筑業企業職工工資支付保障金管理辦法》和有關規定處理。
本承諾書一式五份，企業、招標人、勞動保障行政主管部門、建設或市政園林行政主管部門、開立工資支付保障金賬戶或出具保函的銀行各一份，蓋章后生效。
法定代表人（企業負責人）：
【7】承諾書工資退還
承諾書
鑒于我方與xxxxxxxxxxxxxxxxxx公司簽訂的? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工程，工程項目（下稱“本工程”）簽訂了專業承包合同（或勞務分包合同）。
我方鄭重承諾如下：
xx公司向我方支付本工程的工程款項，優先支付本工程項目中農民工等人員的工資及相關費用。我方承諾在本工程內不拖欠農民工工資。
我方承諾嚴格按照承諾用途使用工程款優先支付農民工費用。若因我方未履行承諾而造成的相關后果及責任（包括但不限于民事、行政、刑事、信訪責任等），由我方自行承擔，與xxxxxx公司無關。
公司名稱（蓋章）：
授權委托人（簽字）：
日期：?????年?????月?????日
【8】承諾書工資退還
致：
我 參與建設的華泰·尚都綜合商住樓 分項工程，一旦我方收到工程款后，我方保證按長建發[20xx]54號（關于印發《防止發生拖欠工程款行為聯動實施辦法》）文件精神執行，堅決維護農民工的合法權益，按時足額支付農民工工資，決不拖欠農民工工資。
領款人：（簽字）
委托代理人：（簽字）
年 月 日
【9】承諾書工資退還
建設單位，________________
承包單位，________________
為保護農民工的合法權益，不拖欠農民工工資，本公司鄭重承諾，
1、不轉包或違法分包，并禁止分包單位再分包或層層轉包。
2、自己雇傭農民工，與農民工簽訂勞務合同，如果有分包的督促勞務公司與農民工簽訂勞務合同并到總包單位備案。
民工工資由本公司或勞務公司直接足額發放到農民工本人手里，嚴禁發放給“包工頭”。
如“包工頭”攜款逃逸，或因其他原因無法支付民工工資，由本公司負責支付。
3、按照“總包負總責”的原則，若發生集聚事件，第一時間到場解決，若確認拖欠農民工工資的，不論何種原因將由我公司先行墊付。
不能墊付的同意可動用農民工工資保證金并及時按規定補齊。
4、切實做好農民工記工考勤工作，按約定及時與農民工結算工資。
如果發生違反規定拖欠和克扣農民工工資行為，或引起勞資糾紛，并引發群體性突發事件，本單位愿意無條件接受江陰市建設局依照有關規定作出的任何處罰決定。
5、此承諾在辦理合同備案時由總承包企業向江陰市建設局做出承諾。
特此承諾!
承包單位(章)，________________
承諾日期，________________
法人代表或委托人，________________手機，________________固話，________________
工程項目經理，________________手機，________________固話，________________
【10】承諾書工資退還
為保護勞動者的合法權益，不拖欠勞動者工資，我單位鄭重承諾：
1、嚴格執行勞動保障法律法規規定，切實維護勞動者的合法權益；
2、履行施工總承包企業對所承包工程項目的農民工工資支付負總責，分包企業對所招用農民工的工資支付負直接責任，不以工程款未到位等為由克扣或拖欠農民工工資，不將合同應收工程款等經營風險轉嫁給農民工。
3、實行勞動用工“實名制”管理，依法與招用的職工、農民工簽訂勞動合同，參加社會保險，實行職工、農民工工資與其他勞務費、工程款分賬管理制度，執行“一卡通”（實名制工資支付銀行卡）管理規定，按月支付工資；
4、我公司分包單位使用農民工的，嚴格要求分包單位按照上述
1、
2、3條規定執行，并負責監督農民工工資及時發放到位，我單位對分包單位拖欠農民工工資清償負總責；
5、如果發生違反規定拖欠或克扣職工、農民工工資行為，造成上訪投訴，或群體性事件，本單位愿意接受相關部門依照有關規定做出的處理和處罰決定，兩年內不在市勞動保障監察支隊申請開具“無欠薪”證明。
法定代表人（簽字）：
聯系電話：承諾單位：甘肅格瑞德建筑安裝工程有限責任公司（蓋章）20xx年1月11日
【11】承諾書工資退還
工資發放承諾書范文篇一：
工資發放承諾書
為了切實維護農民工的合法權益，確保社會和企業穩定，根據各級政府和相關主管部門的要求，結合 工程項目的施工實際情況，做好農民工(月)年終工資結算和發放。 特作如下慎重承諾：
1. 嚴格按照施工歸屬地上級主管部門關于農民工工資發放的相關要求，認真履行與勞務合同(協議)，切實做好農民工身份驗證、勞動考勤、工資發放工作;
2. 保證不拖欠農民工工資，一定將農民工工資足額直接發放到農民工手中，并保證將每月工資發放表及年終發放工資如實上報給公司工程部，并確保資料的真實有效性;
3. 如因農民工工資發放不到位或處置不力，導致農民工有上訪、鬧事等惡性事件的發生，愿意承擔由此造成的一切不良后果，由承諾人自行承擔相關責任;
4、不因任何原因以拖欠農民工工資為由，唆使或促成農民工罷工、上訪和惡意討薪事件的發生。如有發生所產生的一切不良后果由承諾人承擔。
特此承諾 !
承諾人：(簽字、蓋章)
時間：X年XX月XX日
工資發放承諾書范文篇二：
承諾書
本人 系 項目 班組勞務承包人，特作以下承諾：
1、從本項目開工至今已領取勞務費元，并已足額發放給下屬班組成員;
2、本次領取勞務費元，本人承諾在領取后二天內足額發放給下屬班組成員;
3、如有本班組成員因勞務工資事宜等引起的糾紛事件，本人愿意承擔全部法律責任及相關連帶責任，并同意由所屬勞務公司將相關糾紛勞務工資從承包款中給予扣除并發放給相關人員。
時間：X年XX月XX日
工資發放承諾書范文篇三：
承 諾 書
我 承建寧夏職業教育基地拆遷安置區(B區)25#、26#樓、14#商網工程的抹灰分項工程，已完成25#、26#樓封頂，室內抹灰二層，二次構造六層以下，所有工人6月份至7月5日工資費用已發清，由項目部直接管理發放，沒有拖欠和余款現象。若發現有拖欠工人工資現象，一切后果由本人承擔! 特此承諾!
承 諾 人：
身份證號碼：
聯 系 電 話：
時間：X年XX月XX日
【12】承諾書工資退還
我公司承建的工程，不存在拖欠農民工工資問題，如有拖欠，一切責任由我公司承擔。
1、對承接的工程，不非法轉包、違法分包；
2、依法選擇具有相應資質、管理規范的勞務分包企業，并對勞務企業勞動用工和工資發放嚴格監督管理；
3、依法與農民工簽訂勞動合同，工資支付周期最長不超過1個月；
4、工程款優先支付農民工工資，不以任何理由拖欠農民工工資；
5、在工程款結算或農民工工資支付出現爭議糾紛時，積極配合主管部門協調解決。
法人簽字：（蓋章）年月日
協調政府和當地農民的關系承諾書
我公司承建的工程，在施工過程中積極配合政府相關部門，在施工中與政府相關部門和當地農民搞好關系，若我公司在施工中與雙方關系處理不當，一切責任由我公司承擔。
法人簽字：（蓋章）
年月日
【13】承諾書工資退還
尊敬的xxx：
為切實保障農民工合法權益，維護社會穩定，按xx市xx建筑安裝工程有限公司xx分公司、xx勞動局和社會保障局等部門《關于開展農民工工資支付情況專項檢查的實施意見》的要求，本人鄭重承諾：
1、認真開展對所屬項目部農民工工資支付情況的自查自糾，嚴格遵守勞動保障法律法規。
2、對已經通過包工頭發放的工資，保證監督包工頭發放到農民工本人手中。
3、對尚未發放的工資，保證直接支付給農民工本人。
4、資金全部足額發放到位。
5、認真做好農民工的工作，保證不發生因拖欠工資造成農民工投訴或群體性上訪事件。
我單位自愿接受公司勞資部門的監督，如有違反，愿承擔法律責任，接受處理和處罰。
承諾人：xxx
時間：20xx年xx月xx日
【14】承諾書工資退還
工資發放承諾書篇一
中國十七冶集團冶金工程技術公司：
為了切實維護農民工的合法權益，確保社會和企業穩定，根據各級政府和相關主管部門的要求，結合我公司承接工程項目的施工實際情況，特作如下慎重承諾：
1、我公司將嚴格按照施工歸屬地上級主管部門以及貴公司關于農民工工資發放的相關要求，切實做好農民工進場驗證、考勤、工資發放工作;
2、我公司保證不拖欠農民工工資，一定將農民工工資足額直接發放到農民工手中，并保證將每月工資發放表及時上報給貴公司項目部，并保證資料的真實有效性;如有虛假和不報的情況發生，我公司愿意接受貴公司的處罰;
3、如因農民工工資發放不到位或處置不力，導致農民工有不同形式的上訪、鬧訪、集訪等惡性事件的發生，我公司愿意承擔由此造成的一切不良后果;
4、我公司承諾不因任何原因以拖欠農民工工資為由，唆使或促成農民工罷工、上訪和惡意討薪事件的發生。如有發生所產生的一切不良后果由我公司承擔。
特此承諾
法定代表人：(簽字、蓋章)
承諾單位：(蓋章)
年月日
工資發放承諾書篇二
蘇滁現代產業園管委會：
為了切實維護農民工的合法權益，保證春節前農民工工資按時足額支付，根據要求，并結合蘇滁現代產業園安置房首期ⅰ標段工程項目的實際施工情況，特做如下慎重承諾：
1.我項目部將嚴格按XX市建設行政主管部門以及管委會關于農民工工資發放的相關要求，切實做好春節前農民工工資發放工作。
2.我項目部保證不拖欠農民工工資，一定在20xx年2月6日前將農民工工資足額直接發放到農民工手中。
3.如因農民工工資發放不到位或處置不力，導致農民工有不同形式的上訪、鬧訪、集訪等惡性事件的發生，我項目部愿意承擔由此造成的一切不良后果。
4、我項目部承諾不因任何原因以拖欠農民工工資為由，唆使或促成農民工罷工、上訪和惡意討薪事件的發生。如有發生所產生的一切不良后果由我項目部承擔。
特此承諾!
武漢建工股份有限公司
蘇滁現代產業園安置房首期工程項目部
年月日 工資發放承諾書篇三
西安高新區市政配套服務中心：
我是公司法定代表人(或委托代理人)，為了保證農民工工資按時發放，避免拖欠或克扣農民工資的現象發生。我代表我公司對我們投標的工程就農民工資發放問題特向貴公司鄭重承諾如下：
一、我們公司已充分認識到農民工資發放的重要性，中標后在組建項目領導班子的同時組建以(項目經理)為組長的農民工資及相關問題專項解決工作組(聯系電話：手機固定電話)，該工作組為常設機構，隨時負責解決與農民工有關的所有事宜。
二、我們獲得工程款后，優先支付農民工資，并將工資直接發放給農民工本人。
三、在支付農民工資時，編制工資支付表，如實記錄工資支付情況，并將有關記錄保存備查。
四、我們保證絕不違反規定將工程分包給不具備用工主體資格的組織或個人，否則，貴中心有權要求其無條件退場;我公司負責處理善后事宜，如出現滋事事件，我公司負全部責任，并接受貴中心每次10000元以上的經濟處罰。
五、我們保證對勞務分包企業的工資支付情況及有關事宜，進行全方位監督，確保農民工及時足額領到工資。
六、我公司為避免出現拖欠或克扣農民工工資等現象，建立了農民工資儲備金應急機制，防止出現因拖欠農民工資而引發群體性上訪事件。
七、我公司在支付農民工資時，隨時接受貴中心及貴中心委托的監理公司的監督檢查，并對提出的質疑做合理解釋。
八、若由于我公司未處理好農民工資及與農民工有關的所有事宜而產生糾紛(如投訴、打架、滋事等事件)，由此給貴中心造成惡劣影響或干擾貴中心正常工作，我公司愿接受每次人民幣50000元的違約處罰;貴中心還有權對導致糾紛的事件進行處理，所發生費用從支付我公司工程款中扣減，無需征得我公司同意。
特此承諾!
承諾單位：xx(公司章)
法人代表：xx(簽章)
年月日
【15】承諾書工資退還
Xxxxxxxxxxxx公司：
鑒于貴我雙方簽署的《xxxxxxxxxx合同書》，經貴我雙方友好協商，雙方就合同項下工程內容確認結算總價款為xxxxxxxx元(大寫: xxxxxxxxxxxxx)（后附結算單）。
截止到xxxx年xxxx月xxx日，貴公司已經累計支付給本公司工程款xxxxxxx元，雙方同意本期支付xxxxxxx元, 扣留xxxxxx元作為質量保證金，質保期滿后支付(質保金不計利息)。至此，貴我雙方在xxxxxxxxxx工程所施工的所有工程款已經全部結清，同時貴我雙方所簽署的.《xxxxxxxxxxxxx》合同除質量保修責任以外條款全部清算完畢。
本公司(xxxxxxxxx有限公司)在此承諾：雙方確認的結算總價款包含了全部應結算工作內容，無其他任何應結算而未結算事項。在本公司收到結算工程款后優先支付民工工資和分包供應商欠款,若發生任何糾紛,所有經濟與法律責任均由本公司自行承擔,蓋章簽字確認后即生效。
【16】承諾書工資退還
蘇滁現代產業園管委會：
為了切實維護農民工的合法權益，保證春節前農民工工資按時足額支付，根據要求，并結合蘇滁現代產業園安置房首期Ⅰ標段工程項目的實際施工情況，特做如下慎重承諾：
1. 我項目部將嚴格按滁州市建設行政主管部門以及管委會關于農民工工資發放的相關要求，切實做好春節前農民工工資發放工作。
2. 我項目部保證不拖欠農民工工資，一定在20xx年2月6日前將農民工工資足額直接發放到農民工手中。
3. 如因農民工工資發放不到位或處置不力，導致農民工有不同形式的上訪、鬧訪、集訪等惡性的事件的發生，我項目部愿意承擔由此造成的一切不良后果。
4、我項目部承諾不因任何原因以拖欠農民工工資為由，唆使或促成農民工罷工、上訪和惡意討薪事件的發生。如有發生所產生的一切不良后果由我項目部承擔。
特此承諾！
武漢建工股份有限公司
蘇滁現代產業園安置房首期工程項目部
【17】承諾書工資退還
發票承諾書
******************有限公司：
我單位鄭重承諾，在貴司
工程中所提供的發票為合法、合規有實質性交易，不存在偷稅、虛開增值稅普通發票及增值稅專用發票的行為。開票日期
年 月 日。發票代碼：
發票號碼：
發票金額（含稅）（大寫）
（小寫）￥
票據
張。
我公司承諾：上述發票如為虛假發票，由此給貴公司造成的一切損失（包括貴公司補交稅款、稅務機關處罰、對貴司的負面影響等全部損失），均由我單位承擔。
承諾單位（公章）
經 辦 人：
聯系電話： 財務負責人：
聯系電話：
日
期：
年
月
日
【18】承諾書工資退還
xxx：
我于20xx年x月x日至xx年x月xx日220kV變至220kV變Ⅱ回線路工程施工，現代替施工班組人員：
及等共xx人領工資，共計工資總額為伍拾（萬）肆（仟）陸（佰）肆拾貳（元）整（￥504642.00元）。
現已領工資總額為xx（拾）x（萬）x（仟）x（佰）（元）整（￥xx元）。
現我承諾，該項目所有人工工資與公司全部結清，我所代領的工資將如數發放到以上施工人員手中，如果我報的數據有假報、瞞報或虛報等現象，我愿承擔一切法律責任，接受一切法律制裁。
身份證號碼：
電話號碼：
承諾人：
承諾時間：20xx年x月x日
【19】承諾書工資退還
致：__________
根據《中華人民共和國合同法》，《中華人民共和國建筑法》，及國家省市關于安全生產的有關法規規章的要求，為貫徹國務院關于杜絕拖欠工人（包括農民工）工資的指示精神，保證總包合同正常履約，確保實現工程質量和工期目標，我公司特向貴方承諾：
1、我公司保證每月及時足額支付施工人員（包括農民工）當月工資，不以任何借口拖延，并接受貴方的監督和檢查。
2、貴方已經發現我公司存在拖欠參加本工程項目施工的工人（包括農民工）工資行為，我公司保證將無條件籌集資金立即發放所拖欠的工人（包括農民工）工資，并愿意接受貴方的任何針對性的懲罰措施。
3、我公司承諾一但發生拖欠工人（包括農民工）工資的情況，我公司將無條件接受貴方代扣本工程項目的進度款直接支付給工人（包括農民工）的權利，并對由此造成的一切后果承擔全部責任。
4、本承諾書自法定代表人（或委托代理人）簽字并加蓋公章后生效，總包合同有效期滿結束。
承諾人：__________工程有限公司
法定代表人：__________（或委托代理人）
日期：__________
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