醫療事故三審申請書
發表時間：2025-04-25醫療事故三審申請書。
在社會不斷進步的今天，我們每個人都可能要用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的醫療事故申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療事故三審申請書 篇1
一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);
二、被申請人的基本情況;
三、申請事項;
四、事實和理由;
五、證據材料。
醫療鑒定的時間期限：
負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。
醫療事故的鑒定部門：
衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的`，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。
設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫療事故三審申請書 篇2
申請人：____，別名____，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：______，男，______年______月______日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；
法定代理人：______，女，漢族，______年______月______日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院 法定代表人：_______，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
______年______月______日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：________
____年____月____日
醫療事故三審申請書 篇3
申請人：
住址：
身份證號碼：
聯系電話：
被申請人：xxx醫院
申請事項：
一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻xx因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年xx月xx日入住被申請人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級極高危組；3、腦梗死恢復期；4、顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療事故三審申請書 篇4
申請人：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯系電話：
被申請人：
地址：
聯系電話：
法定代表人：
職務：醫院院長
聯系電話：
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由：
20XX年10月x日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一、XX年10月x日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的`結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、XX年10月x日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫療事故三審申請書 篇5
申請人：xx，別名xx，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院 法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫療事故三審申請書 篇6
申請人：，女，出生于年月日，漢族，
身份證號：住址：
聯系方式：
被申請人：
單位負責人：地址：
聯系方式：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的`檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H.而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
此致
區衛生局
申請人：
xx年xx月xx日
申請人的受托人：
聯系方式：
醫療事故三審申請書 篇7
申請人：_______________________，女，漢族，現?。篲________________，聯系電話：_________________
訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________
被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯系電話：______________
法定代表人：______________，職務：_________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑒定。
2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定
3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的`診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定
事實和理由
申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
桂林市象山區人民法院
申請人：_________________
委托代理人：________________
____年_____月_____日
醫療事故三審申請書 篇8
申請人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號，聯系電話：_________________。
被申請人：_________________醫院。地址：_________________路_____________號，聯系電話：_______________。
法定代表人：_________________，職務：______________院長。
申請事項：
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。
2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的`死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由：
申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_______________
______年______月______日
醫療事故三審申請書 篇9
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的.情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
區衛生局
申請人：
年月日
醫療事故三審申請書 篇10
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________。
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯系方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的.骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
此致
_______________區衛生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯系方式：_________________
醫療事故三審申請書 篇11
編號：______________
醫療機構名稱法定代表人：_______，醫療機構地址郵政編碼：_______，機構代碼_______
鑒定申請
代理人姓名：_______，與醫療機構關系：_______，職業：_______，職務：_______，年齡：_______，通訊地：_______。
患者姓名：_______，病案號：_______，就診科室：_______
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：_______醫療機構：(公章) 代理人簽名：______________
日期：_____年_____月_____日
注明：此表由醫療機構填寫
申請人：_______，女，出生于_____年_____月_____日，漢族
醫療事故三審申請書 篇12
編號：
醫療機構名稱 法定代表人
醫療機構地址 郵政編碼
機構代碼
鑒定
申請
代理人姓名 與醫療機構關系 職業
職務
性別 身份證號 聯系電話
年齡 通訊地址
患者姓名 病案號 就診科室
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：
醫療機構：(公章)
代理人簽名：
日期： 年 月 日
注明：此表由醫療機構填寫
醫療事故三審申請書 篇13
申請人：姓名：xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯系方式：xxx，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯系方式：xxx，委托代理人職務聯系方式：xxx，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人：
xx年xx月xx日
醫療事故三審申請書 篇14
申請人：____，別名____，女，現年____歲，漢族，原住址：____村，現住址：____村。
法定代理人：______，男，______年______月______日生，漢族，農民，____村；
法定代理人：______，女，漢族，______年______月______日生，____村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：____，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：________
______年______月______日
醫療事故三審申請書 篇15
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由：
申請人于xx年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒牵敝?時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的`結果。
嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫療事故三審申請書 篇16
申請人姓名：xxxx
身份證號：xxxx
與患者關系：xxxx
性別：xxxx
住址：xxxx
年齡：xxxx
單位：xxxx
聯系電話：xxxx
申請時間：xxxx
醫療機構名稱：xxxx
醫療機構地址：xxxx
有關事實：xxxx
請求理由：xxxx
具體請求：xxxx
此致
xxxx衛生局
申請人：xxxxx
20xx年xx月xx日
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